篇一：医患调解申请书-填写版本
医患纠纷人民调解申请书
患方申请人姓名： 性别：出生年月： 职业： 与患者关系： 联系电话：户籍： 现住：
（如有委托人需填写委托人资料） 医方名称： 法定代表人/职务：
代理人(联系人)/职务： 联系方式：
地址：（医方资料可以由调解委员会填）
纠纷简要情况：
(填写相关整个医疗过程）
当事人申请事项： （填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿
申请人民调解委员会进行调解。
申
申请日期年 月 日
篇二：人民调解申请书(医疗纠纷调解)
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主联系方式
单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式 单位或住址纠纷简要情况 申请人于2014年1月3日因临产，到*******医院就诊，
并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到2014年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段
时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：1、 相关医务人员赔礼道歉
2
等共计人民币 4 万元
3、4、 划拨 5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基
金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调
解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年 月 日
篇三：医患纠纷人民调解申请书(患方)
医患纠纷人民调解申请书（患方）
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业： 联系电话：住址： 申请调解的纠纷事实： 申请调解的争议要点及理由：
申请调解的请求事项： 特申请XXXXXXXX予以调解。
申请人：申请日期：