**学院：
我现申请从_______年_____月_____日起到_____ 月_____日在下述单位参加_____________________实习,请批准（我的情况和实习单位情况如下）！
为了保证实习期间人身安全，圆满完成本次实习任务，我保证做到以下几点： 1、保证实习期间认真完成实习指导书规定的实习内容；
2、保证严格遵守国家法令，遵守学校及实习单位的纪律和各项规章制度；注意安全，杜绝一切事故。
3、保证服从实习单位指导教师和学校指导教师的领导，一切行动听从指挥；虚心学习，积极工作，有意见时通过组织向实习单位或学校提出。
4、保证参加统一培训和实习，不擅自离队，不得随意旷课，不迟到早退，否则愿意接受取消实习资格，实习成绩以零分计的处理结果。
5、学生必须按规定时间到达地点，实习结束后返回学校，不得擅自去它处游玩，不准以探亲或办事为由延误实习时间，违犯者以旷课论，严重取消实习资格。
6、保证在实习路途遵守交通安全，保证实习课余时间严格要求自己，否则发生意外伤害，责任自负。
7、保证在实习现场严格遵守安全规定，统一行动，听从指挥，规范操作，不随便进入工作、生产现场或危险的地方，要听从实习单位指导人员的安排，严禁违章作业，确保人身安全；
如因本人违反以上实习规定和安全纪律导致的一切后果及安全事故，由本人承担全部责任，同时愿意接受学校任何处分。
申请人（保证人）： 年 月 日