泥水工施工合同

篇一:泥水工程承包合同

泥水工程承包合同

发包单位:(简称甲方)

承 包 方:(简称乙方)

根据《合同法》、《建筑法》和凉山州地方建设法规,结合甲方与建设单位签订施工协议的情况,根据公司内部项目施工管理办法,乙方负责宁南县廉租房C区4、5、6号三栋楼的泥水工程项目施工。本着平等互利的原则,为进一步明确甲、乙双方的职责,经双方友好协商达成如下协议条款,以资双方共同信守执行。

一、 承包范围

甲方施工范围内的宁南县廉租房C区4、5、6号三栋楼工程的所有泥水施工项目(外墙干挂石不在内,化粪池不在内)。

二、承包方式及承包内容

包工(建筑面积劳务分包)、包括工具、设备机

泥水工施工合同

具等配制和维修、三级电箱以外的施工、照明等。所涉及的内容无论施工难易、垂直、水平运输是否到位都得由乙方施工。具体承包内容包括:

砖砌体、内外墙面粉刷(带线条)、室内铺地砖、内外墙面贴磁砖、砖砌体窗边的水泥预制块、门窗框塞缝、楼地面(包括屋面)水泥砂浆找平(包括拉毛)压光、柱面抹灰、浇灌构造柱、拉梁、预制构件、屋面烟囱及排气道、变形缝(包括钉铁皮)、无障碍坡道、滴水线、砼水簸箕、防滑条、斜屋面天沟、斜屋面找平及细石砼找平屋面墙粉刷、屋面彩瓦铺贴,屋面造型架、防水周边泥水

(或铝合金)收口、室外散水(包括土方平整)、室外散水(1.5M)以内道路出入口、室内装修架子搭设、基础土方机械开挖后的人工清槽整平(厚15CM,运20M内),底层、楼层地面回镇时整平、打夯、铺碎石、浇注砼、主体结构,二次结构砼浇捣、泥水建筑垃圾清理、临时设施泥水人工费,吊蓝操作工人工资等全部甲方主合同清单和设计施工图泥水施工及砼浇注内容。

砖砌体工作内容:按定额公项规定的工作内容。

内墙面粉刷工作内容:砖墙、砼墙、柱面分别按定额规定的工作内容。

外墙粉刷工作内容:垫层、基础、基础梁、梁、板、柱、零星砼等所有浇注。 本工程的泥水项目施工按设计施工图纸要求及国家定额规定的分项施工内容。 现场三级电箱以外的临时用电一切用料。

三、 承包单价

1、单价:按设计建筑面积每平方米元一次性包干,不再增减。

2、工程量计算;根据设计施工图(包括设计变更的增减部份)和国家建筑面积计算规范计算面积。

四、工程量结算及付款方式

1、一次砼结构完工后,甲方返还乙方的全部信誉金,按实际已完工砌体工程量的 50%支付乙方进度数。

2、砌体和二次结构、内外粉刷完工后甲方支付乙方合同总价的70%的工程款。

3、骏工验收合格后一个月内工程款全部付清。

五、双方职责:

(一)、甲方职责:

1、施工用具:甲方提供因作业需要的吊升设备、搅拌机设备、施工用电用水、

三级电箱以内的用电机箱;

2、甲方应及时提供乙方所需符合要求的上述材料。若因甲方塔吊机机械设备或停电等原因,造成的工期延误由甲方负责。甲方提供的塔吊机械设备或停电等有发生时按实际发生的天数由项目部办理签证手续、工期方能顺延;

3、甲方按本协议约定按时支付乙方完成工程量的工资款,不得拖延拔付;

4、甲方向乙方提供图纸壹套;

5、组织工序交接、交工验收、办理工程结算;

6、向乙方提供材料设备堆放场地。

(二)、乙方职责:

1、乙方必须先付甲方信誉金一十五万元。(主楼封顶后甲方退还给乙方)

2、乙方承诺自有30到40万元的工资垫付能力。

3、施工用小型工具砂浆机、搅拌机、斗车、扫把、内架搭设、加班用照明的灯、线及三级电箱以外的照明等由乙方自行负责,场内转运材料的运输车辆等;

4、负责塔吊机以外的一切施工机械维修的人工费、材料费。

5、按甲方要求组织合格的劳动力进场,严格遵守项目规章制度;

6、严格按照施工图纸和经甲方审定的施工方案组织施工,组织劳力、机具等应满足施工进度要求。并按规定办理有关技术质量及资料,每道工序完工后必须满足施工进度要求。并按规定办理有关技术质量及资料,每道工序完工后必面经甲方检查达到协议约定要求后,方能进行下一道工序施工。如未经甲方验收达到设计要求,乙方自行进行下道工序,所造成的质量事故均由乙方承担;

7、确保甲方要求施工进度,保证工程质量,做到每道工序完工清场,搞好文明施工;

8、乙方应加强班组的管理的考核,选择素质高、能力强的施工人员组织施工本工程;

9、乙方应严格执行国家制定的有关安全文明施工生产、法律、法规和项目部制定的安全生产规章制度;

10、乙方不得将本项工程转包他人,承包人必须亲自现场管理,保证天天亲临现场指挥。

11、施工现场的施工吊篮、井架操作人员由乙方提供有上岗证的人员,听从项目部的安排,该费用已包含在综合单价内,甲方不再支付任何费用,并且有义务给其他班组升降材料等。

12、如有上级部门检查,应及时负责施工现场的清理、打扫。

六、工程质量要求

1、质量要求:合格(实测优良)。

2、乙方必须严格按国家现行规定的施工规范及项目部技术交底的要求精心施工,工程质量必须达到合格(实测优良)。

3、严格按设计要求、施工图、变更文件施工。

4、验收标准:以国家现行规定的工程质量验收标准。由业主按国家规定的验收程序进行验收。

七、其它约定:

1、乙方承诺在设计施工图范围的所有泥水项目不申请时工。

2、进场人员不得有打架斗殴,偷窃等违行为,如有发生每次罚款1000-2000元。

3、乙方在施工中违反本协议约定的有关工期、质量造成的罚款、拖欠工人工

资的,甲方有权从工资中扣回。施工材料乙方按项目按理规定实行实行领用制。超定额消耗量由乙方承担。

八、违约责任:乙方在施工中不按设计图、国家规定规范施工,不听从项目部指挥的 ,甲方项目部有权给予50-500元/次的罚款。

1、工程质量:施工过程单项及分项工程验收达到合格标准到的,允许乙方进行整改,但整改过程不能影响工期。每分项在验收多次无法达到合格标准,甲方有权中止合同,所完成的工程质量应整改至符合要求,中止合同后的单价均按70%计算。

2、工期:乙方无故不执行甲方制定的工期,并造成拖延工期的,逾期超过5天内的给予每天罚款人民币500元整,超过10天以上的造成甲方损失的,每天罚款人民币5000元。

3、乙方在施工中应执行国家和地方政府的规定及项目制定的相关安全施工的规定,违反完全操作规定,造成一切安全事故(除保险赔偿外)均由乙方承担一切经济责任和法律责任。如发生意外事故,金额在5000元内的由乙方自行承担,5000元以外的,乙方负责5000元,其余由甲方负责。

4、乙方在施工中应配合甲方做好整体的文明施工工作,做到工完场清,施工后的项目乙方不配合清理的,甲方派人清理,费用由乙方承担。

5、乙方对所有招用工人,应具备本地方政府规定,必须持有相关证件:暂住证、上岗证、准生证等证件,办证一切费用由乙方承担,违反规定不办证,所有责任由乙方自行负责。

6、进场后因甲方原因停建,超过两个月以上的,甲方应适当补贴乙方的工人生活费。

篇二:泥水工种施工承包合同

鑫瑞·学府花园

甲方:厦门市第三建筑工程有限公司东山县学府花园项目部

乙方:身份证号码:

为确保学府花园工程施工质量和进度的落实,做到安全生产、文明施工、降

低成本、提高效益,参照《合同法》的相关条款,经甲乙双方协商,甲方同意将

学府花园工程的泥水分项工作交由乙方承包完成,为明确双方的责、权、利,特

制定如下条款,以便双方共同遵守、执行:

一、工程名称:鑫瑞·学府花园1#-4#楼

二、工程地点:东山县西埔镇学府路与育新路交叉处

三、承包范围:学府花园1#-4#楼主体结构(含基础)混凝土浇筑、砖砌

体(含零星结构混凝土浇筑)、屋面、楼地面、内外墙面装修等各个部位的泥水

施工项目(详见附表)。

四、承包方式:包工(含铝合金滴、挡水线、外墙分格线等)以及砂浆机、

搅拌机、打夯机、面砖切割机、插入式振动棒、平板振动器等小型机械(具);

6m以内泥水班组施工所需的内脚手架搭拆(含架料)由乙方自负;泥水班组工

人住宿由乙方在工地外租用民房,费用自理。

五、承包单价及工程款的结算:

1、承包单价:按所承包的单位工程的建筑面积计价,双方协定单价为每平方米

元( 元 /m2)。建筑面积按2004版《福建省建筑预算综合单价估算表》

的计算规则进行计算。

2、工程款的结算:老板定

3、工程量的审核:当乙方按进度完成当期工作量后,由施工员填写“班组进度

工资结算表”经质检员、安全员确认后报项目技术负责人审核,最后由项目

经理审定后付款(整个程序在7天内完成)。

六、质量等级:合格(以现行施工质量及验收规范为验收依据)。

七、质量及进度要求:

1、乙方应按施工图纸及现行施工规范、标准图集精心组织施工,做到安全、优

质、高效、节约材料,严格按施工工艺及技术交底进行操作。

2、混凝土面层打底前应刷含108胶水的水泥浆一道;混凝土结构与砖墙连接处

应钉一道钢丝网或粘贴纤维网格布;厨房、卫生间等用水房间的墙脚浇200高素砼反边;砖墙的灰缝应双面勾缝;顶砖应在墙体砌筑完一星期后方可进行,顶砖角度、做法应符合规范要求;砖砌体的转角处和交接处应同时砌筑,对不能同时砌筑而又必须留置的临时间断处应按规范要求砌成斜槎,严禁留凸槎或凹槎。对上述做法,如违法规范要求的甲方将予经济处罚。

3、如因乙方责任造成的质量问题应由乙方无条件返工,且返工浪费的材料照价

扣回。每栋楼在进行大面积装修前,必须先做一套样板房,经甲方、监理评定合格后方可全面施工。

4、乙方应按照甲方编制的进度计划合理组织人员按时完成施工任务,乙方施工

人员的数量应能满足施工进度计划的要求。如甲方根据施工进度要求班组加班作业时,乙方应无条件服从并及时组织人员实施,否则造成工期延误将给予每天1000元的处罚。

八、甲方责任:

1、制定施工方案,编制施工进度计划,进行技术、安全交底。

2、检查、督促乙方按图或施工规范、操作规程进行的施工作业。

3、监督乙方的安全生产、文明施工及工人工资的发放。

4、协调乙方和其他班组的交叉作业。

5、协助乙方办理各种相关证件(费用由乙方承担)。

6、组织施工所需的材料进场。

九、乙方责任:

1、保质保量完成每道工序的施工,杜绝材料浪费;可利用的下脚料、落地砂浆

等应及时回收利用,对乙方浪费现象每发现一次处以200-500元的罚款;每天下班后应及时将施工现场及作业区域清理干净,如由甲方派人清理,所产生的费用将从乙方工程款中加倍扣除。

2、未经甲方现场施工人员同意不得随意停工,对乙方擅自停工的行为甲方将给

予每天1000元的处罚,停工时间计入乙方的工期。

3、爱护、保养好甲方提供的机械设备并合理、正常使用,如需要维修应搬至指

定地点(大型设备除外)。

4、进场人员的技术等级及人数应满足甲方的进度和质量要求;对必须持证操作

的机械设备应由专人持证上岗;做好成品、半成品的保护,如乙方责任造成的破坏或损坏,乙方应无条件修复至原样,如甲方派人修复,费用加倍计取。

5、皮数杆、小型工具、扫把、小型照明灯具、电灯、灯头、灯管、电线、波纹

水管、斗车及卫生清理材料(如纱布、面砖清洁剂等)由乙方自理,末级箱之后的用电设备由乙方自负。

6、工程完工后,由甲方提供的机械设备、生活设施及其他辅助材料、工具等应

如数、完好地交还甲方,如有遗失或损坏应照价赔偿。

7、每周例会或需乙方参加的会议不得无故迟到或缺席。迟到每次罚款100元,

缺席每次罚款200元。

8、服从项目部、甲方、现场监理人员及有关部门的检查、指导,虚心接受各方

领导的建议、意见;不得侮辱、谩骂、顶撞、攻击有关人员,违者从重处罚。

9、保持工地文明施工,爱护施工现场的安全的防护设施(如三宝四口、临边防

护等设施)及标识、标志。

十、安全要求及处罚措施:

1、乙方人员应自觉接受安全教育和考核,特殊工种(如三机工等)应持证上岗,

其他人员操作视为违章,一经发现每次重罚200元。

2、乙方应正确引导工人使用“三宝”,对未戴安全帽上班的人员每人次处以50元罚款;教育工人不随意拆除“四口”及临边等安全防护设施,对未经允许随意拆除安全防护设施(如安全网、外架扣件、连墙点等)者,每次重罚200-500元。

3、施工现场(含现场内的临时设施)严禁使用“三炉”严禁私自乱接电源,严禁酒后上班、打架斗殴、赌博闹事,违者每人次罚款200-500元。

4、乙方操作人员应严格遵守国家、省、市有关安全生产的法规、规章和本岗位的安全操作规程,杜绝不安全行为,施工中发现安全隐患应及时报告项目部相关人员。因乙方责任引发的所有伤亡事故或事件(包括第三者伤害),除保险赔偿费用外,其他一切损失及责任由乙方承担。

5、乙方应及时清理楼层、外架等处因本班组施工过程中遗留下来的零星材料、土头垃圾(土头垃圾应运至甲方指定的场地堆放)等。如未及时清理,甲方将

派人代为完成,所产生的费用从乙方的工程款中双倍扣除。

6、严禁对正常运行中的机械设备(如塔吊)强行拉闸断电,违者每人次重罚

500-1000元,造成严重后果的,一切责任由乙方承担。

7、严禁攀爬外脚手架,严禁从高处或预留洞口抛扔物体(含土头垃圾、零星材

料等),一经发现,每次重罚200-500元。

8、乙方雇用人员的违章行为视为乙方的责任。乙方对甲方出具的处罚通知单(盖

有项目部印章均为有效)应予接受并积极整改,甲方将视乙方的配合程度酌情给予减轻处罚。对拒不接收处罚通知单或拒不整改者,将予以加倍重罚。罚(扣)款将从当期进度款中扣除。

十一、其他约定:

1、各楼层的砖墙定位、放样及门窗的定位由乙方自行完成。

2、对于结构露明的混凝土板面,应拉线严格控制平整度并压实抹平;对需做防

水的厨卫间等用水房间及屋面,应在混凝土浇完后一次性压实、抹平、压光。

3、乙方应无条件配合水电等其他工种做好管、盒、箱的预埋、预留工作。

4、文明施工应保持至工程竣工验收结束,每次检查(含安全检查、质量检查、

文明施工检查等)或验收,属乙方责任范围的,乙方应按项目部要求无条件清理楼层、地面及施工现场直至符合要求,不再另计费用。凡由项目部代为完成的工作,费用双倍计取。

5、乙方对其所承包的工程不得再行转包,否则视为违约,甲方将按其转包金额

的2倍收取惩罚金。

6、乙方施工人员的住宿(场外租房)、用水、用电等以及劳动保护用品(如安全

帽、雨衣、绝缘胶鞋等)均由乙方自理。

7、施工电梯由甲方提供,开机人员由乙方指派持有上岗证的人员操作,工资由

甲方发放。乙方应无条件协助甲方协调各施工班组对电梯的使用,避免班组间因使用电梯发生争执。

8、对于施工过程中设计变更的约定:当涉及到建筑面积发生变化的,按承包单

价调整总价;对于未涉及建筑面积的变更,无论是增加或减少工作量,均不再另行签工或扣除款项,承包单价不再进行调整。

9、关于工程保证金约定:为证明乙方的经济、组织能力能保证本合同的顺利履

篇三:泥水施工合同

泥水施工承包协议书

发包人: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

根据《根据中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例及有关规定》,明确双方在施工过程中的权利和经济责任,经双方友好协商一致,同意签订以下条款:

第一条 工程概况

1、工程名称:

2、工程地点:

第二条 承包范围与工作内容

承包范围:

1、乙方施工机械承包范围:

乙方负责提供所有(除塔吊及施工升降机以外)的全部泥水(瓦工)施工机械设备等。乙方提供的施工设备主要指:砼、砂浆搅拌机、磨光机、切割机、平板振动器、震动棒、电线、乙方施工辅助用移动配电箱(主配电箱甲方提供设置)及其他施工辅助机具等(甲方应提供各楼层给水管、配电箱)。

2、乙方施工任务承包范围:

乙方负责提供泥水施工全部劳动服务,施工承包范围按分项工程大致明细为:基础人工清基及所有土方回填;所有砼构件砼浇注施工;楼地面及地坪工程施工;抹灰(粉刷)工程施工;屋面工程(仅指属于泥水施工部分)施工;室外散水坡;内墙施工;甲方指定或者委派的其他零星计时工等。

第三条 承包方式

1、工程量计算方式:按图纸建筑面积结算。

2、承包方式:单价包干。

a、 综综合单价包括而不限于承包范围内发生的人工工资及辅材,还包括劳务管理费、机具费、劳保费、医疗福利费、暂住证费、管理费、工伤安全事故费(国家政策规定的)等。 b、 施工班组必须做到工完料清,验收前的墙面、楼地面、屋面清理;砌墙前放样,粉刷后水平弹线,砌墙及粉刷所需内脚手架搭设,超长及多余拉结筋切除,水电管道、沟糟的修补(水电班组填缝后)以及所有图纸泥水工作范围内的文明

施工等未明确的泥水分项。班组自行负责除塔吊、施工电梯外所有机械,内脚手架所需的材料及搭设、砼接触面所用胶水、砂浆桶、铁揪、线靠尺、斗车、水管、刷子、扫把,灯具照明线、灯管、盐酸及纱布、搅拌机、砂浆机、跳板、楼层砂浆卸料斗及相关的劳保用品。

3、 价款调整

a、 合同签定后出现的设计变更一次更改泥水人工费增加或减1000元以上的,按实增减。

b、 如有合同外的工作内容按现场签证方式计算。

第四条 付款

一、 付款方式

每月支付上月实际完成工程量的 工程进度款,工程竣工验收合格后付至结算总额的 ,余 做为工程保修款,保修期为两年;班组现场签证应由施工员及预算员、项目经理按照现场实际发生量签字认可当月结算(其施工日期、施工工日、施工部位应描述清楚)。

二、 竣工结算

乙方应在该项工程验收合格(质检站复验完)10天内递交竣工结算资料。

甲方竣工验收合格后付至 ,余 作为保修款待保修期满付清(保修期两年)。

第五条 工期

工期按甲方每个月下发的进度计划执行。乙方应保证足够劳动力,若乙方拖延工期,每拖延一天乙方需支付甲方1000元的违约金,第二天1500元,以此类推,累计计算。任何由于乙方原因引起工期延误的责任将全部由乙方承担。 ? 第六条 工程质量

1、工程质量依据为现行颁布的“建筑安装工程质量评定标准”及厦门市颁发的

有关工程质量规定。

2、承包范围的工程质量必须达到合格标准。

3、如承包范围的工程质量无法达到合格标准,乙方应无条件进行整改,承担由

此引起的人工费用,甲方所损失的材料费在工程款中扣除,并处罚2000元,同时甲方有权要求乙方无条件要求返还。

4、若因施工质量不能一次通过验收,拖延整改时间超过半天,每次罚款500元,

同一质量问题若连续3次整改且不能达到验收要求,乙方应无条件退场。

5、班组长应配合工长做好各项准备工作,做好对工人的专业施工技术交底及重

点难点部分的方案措施要落实到每一个责任人。

第七条 安全、文明施工

1、乙方应遵守国家、厦门市有关安全生产、文明施工法律法规,执行项目部有

关管理制度。

2、严禁招用童工和超龄工人,严禁带小孩进入工地,违者罚款1000元。

3、在施工过程中,若乙方在施工中造成伤亡事故,甲乙双方根据国家相关政策

规定承担相应责任。

4、乙方应负责提供施工人员需要的劳动保护用品,包括安全帽、绝缘鞋、劳动

手套等。乙方所须工具及简易架和跳板自行解决。

5、乙方所施工范围内必须做到落手清,材料必须堆叠整齐,建筑垃圾必须无条

件清理干净并运至甲方指定地点。

6、乙方应按甲方对现场和工人宿舍进行管理。完工后乙方应按甲方要求无条件

退出宿舍。

7、乙方如无法达到协议规定的现场管理要求,甲方有权另行安排人员进行处理,

所发生的费用从乙方工程款中扣除。

8、开工前乙方应做好职工安全意识教育,并于上班前自行检查其操作部位是否

符合安全规定。如发生安全隐患必须立即进行整改直至符合要求为止。严禁违章操作。

第八条 甲方职责

1、甲方负责施工过程中质量、安全施工进度等方面的指导、监督、检查和考核,

发现问题及时向乙方提出整改意见,如乙方不能整改或明显不履行协议的,甲方有权单方面终止协议,由此引起的经济损失由乙方负责。甲方有权要求更换认为无法胜任工作的任何乙方人员,乙方应无条件接收。

2、甲方向乙方提供施工人员宿舍。甲方配合乙方办理施工人员的暂住证、审核

证等国家及地方所要求的有关证件。

3、甲方应按时审核乙方各阶段的施工进度工程量和竣工结算,按规定时间向乙

方支付工程款。

4、甲方应监督乙方及时发放工人工资。如出现乙方克扣工人工资的情况,经查

实后,甲方将予以乙方两倍的罚款。如情节严重,甲方有权单方面终止协议,由此引起的经济损失由乙方负责。

5、甲方现场提供轴线和楼层的标高控制点,乙方应配合进行放线。其他现场放

样由乙方负责。

6、甲方提供垂直运输。砂浆搅拌机和砼搅拌机设备班组自行提供,搅拌机开机

人员、后台运料人员由班组自行解决。

第九条 乙方职责

1、 乙方应委派该工程的现场负责人,负责施工全过程管理和协调,现场负责人

必须保证在现场管理,无特殊原因,且未请假不在场,每天罚款500元。

2、 乙方应接受甲方委派的负责人对承包项目施工全过程的合理指导和管理,严

格遵守甲方各项规章制度和管理要求,确保工程质量和工程进度。

3、 乙方负责办理施工人员的暂住证、审核证、上岗证、就业证、计生证等国家

及地方所要求的有关证件并承担相应的费用。

4、 甲方组织并通知乙方召开的相关会议,乙方现场负责人必须准时参加,无故

或未经准假而缺席的,每次罚款500元。

5、 在施工过程中,若发生可签证的项目时,乙方应在2天内报送甲方(含签证依

据),逾期视为乙方自动放弃。所有属于建设、监理单位应签证的内容以建设、监理单位签证为准。

6、 砌筑和抹灰脚手架由乙方自行搭设。脚手架材料由乙方自行解决。自行配备

清理楼层所需的物品,加班照明灯具自行解决。

7、 乙方应做好成品保护工作,如由乙方造成其它工种成品的损坏,由乙方负责

赔偿。

8、 乙方在施工过程中要保护好甲方所提供的机械及其它设施、设备。破坏者乙

方要负一切责任。

9、 凡属完成工作内容,乙方如不能按时完成本协议规定的相应项目工作,由甲

方派人协助完成,费用由乙方负责。

10、

11、 乙方应确保业主、监理、设计、本项目制度及规定的有效执行。 乙方必须高度重视安全生产、严格遵守规章制度、按章操作。

第十条 违约责任

1、发现由于乙方施工力量不足或管理不善等原因,导致工程无法按甲方进度要

求完成或无法按甲方要求的合格质量登记施工,经甲方协调后,仍然无法满足甲方要求,甲方有权中止本协议,乙方应赔偿由此而造成的所有经济损失并办理退场手续,退场按完成量的80%结算。

2、乙方若浪费材料严重,在甲方提出警告后仍不改进的,甲方有权给予罚款,

以甲方管理人员开具的罚款单为准,在每期进度款中扣除。

第十一条 其他事项

1、施工过程中若发生本协议以外的事件,双方应本着互相理解、友好协商的态

度解决问题。

2、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

3、本协议一经双方盖章签字后立即生效并具有法律效力。待工程完工,甲方全

部工程款与乙方结清后自行失效。

甲方:乙方:

负责人: 负责人:

联系人: 联系人:

电话:

日期:日期: 电话: