篇一：医院诊断证明书模板2
篇二：怎么开医院假证明
怎么开医院假证明非手术科室表格式住院病历格式
科别 病区 床号 住院病历号
姓名： 性别： 年龄： 民族：
出生地： 婚姻状况：
工作单位及电话： 职业：
家庭住址及电话：
联系人地址及电话： 联系人(与患者的关系)：
入院日期： 记录日期： 病史陈述者(姓名) 与患者关系：
主诉：
现病史
既往史：
平素健康状况口： 1.良好2.一般3.较差
疾病史：(系统回顾：如有症状应在下面相应编号上打√，并在空行
内填写发病时间及目前状况，未列症状亦应描述)
呼吸系统症状口：1.无2.有
口1.反复咽痛 口2.慢性咳嗽口3.咯痰 口4.咯血 口5.哮喘 口6.呼吸困难
循环系统症状口：1.无2.有
口1.心悸 口2.活动后气促口3.咯血 口4.下肢水肿 口5.心前区痛
口6.高血压 口7.晕厥
消化系统症状口：1.无2.有
口1.食欲减退口2.反酸 口3.暖气 口4.恶心 口5.呕吐 口6.胃痛
口7.腹痛 口8.便秘 口9.腹泻 口l0.11区血 口11.黑粪 口12.便血
口13.黄疸
泌尿系统症状口：1.无2.有
口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难
口6.血尿 口7.尿量异常 口8.夜尿增多 口9.面部水肿
造血系统症状口：1.无2.有
口1.乏力 口2.头昏 口3.眼花 口4.耳鸣 口5.齿龈出血
口6.鼻出血 口7.皮下出血
内分泌代谢症状口：1.无2.有
口1.食欲亢进 口2.食欲减退 口3.怕热 口4.怕冷 口5.多饮 口6.多尿 口7.显著肥胖 口
8.明显消瘦 口9.毛发增多 口10.毛发脱落 口11.色素沉着
口12.性功能改变
神经精神症状口：1.无2.有
口1.头昏 口2.头痛 口3.眩晕 口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠
口7.嗜睡 口8.昏厥 口9.意识障碍 口10.抽搐 口11.瘫痪
口12.感觉异常
生殖系统症状口：1.无2.有
运动系统症状口：1.无2.有
口1.游走性关节痛 口2.关节痛 口3.关节红肿 口4.关节变形 口5.肌肉痛
口6.肌肉萎缩
传染病史口：1.无2.有
口1.伤寒 口2.痢疾 口3.病毒性肝炎 口4.疟疾 口5.血吸虫病
口6.流行性出血热 口7.钩端螺旋体病 口8.其他
其他
预防接种史口：1.无 2 .有 3.不详
预防接种药品
手术外伤史：
手术口：1.无 2 .有 手术名称及时间
外伤口：1.无 2 .有 外伤情况及时间
输血史口：1.无 2 .有
口：1.全血 2 .血浆 3.成分输血
血型 输血时间表 输血反应口：1.无 2 .有
药物过敏史口：1.无 2 .有 3.不详
过敏药品名称
临床表现
个人史：
经常居留地 地方病地区居住史
吸烟史口：1.无 2 .有 平均 支/日，时间 年
戒烟口：1.无 2 .有 时间
饮酒史口：1.无 2 .有 平均 两/日，时间 年
戒酒口：1.无 2 .有 时间
毒品接触史口：1.无 2 .有 毒品名称 时间表
其他
婚育史：
结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次
1.自然生产口次 2.手术产口次 3.自然流产口次
4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产口次
配偶健康情况口：1.良2.差
月经史：
初潮年龄 岁 经期 天 末次月经： 年 月 日
周期 天 绝经时间： 年 月 日
经量口：1.少2.正常3.多 痛经口：1.无2.有
经期不规则口：1.无2.有
家族史：
(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)
父：健在 患病名称 已故，死因
母：健在 患病名称 已故，死因
其他：
以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名 时间：
体格检查
生命体征：
体温 ℃ 脉搏 次/分口(1.规则2.不规则 )
呼吸 次/分(□1.规则2.不规则 ) 血压/mmHg
一般状况：
发育口：1.正常2.不良3：超常
营养口：1.良好2.中等3.不良4.恶病质
表情口：1.自如2.其他 检查合作口：1.是2.否
体型口：1.无力型2.正力型3.超力型
步态口：1.正常2.不正常
体位口：1.自动体位2.被动体位3.强迫体位
神志口：1.清楚2.嗜睡 3.模糊 4
皮下出血类型及分布：
水肿部位及程度：
肝掌口：1.无2.有
蜘蛛痣口：1.无2.有部位
其他
淋巴结：浅表淋巴结肿大口：1.无2.有描述
头部：头颅大小口：1.正常2.异常
形态口：1.正常2.畸形(描述 )
头发分布口：1.正常2.异常 描述 其他
眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜
瞳孔口：1.等圆等大2.不等(左 mm，右 mm)
瞳孔对光反射口：1.正常2.迟钝(左 右 ) 3.消失
耳：耳郭口：1.正常 2.畸形3.其他：
(左 右 )其他
外耳道分泌物口：1.无2.有(左 右 性质
乳突压痛口：1.无2.有(左 右 )
听力障碍口：1.无2.有描述
鼻：鼻翼扇动口：1.无2.有
分泌物口：1.无2.有性状
鼻窦压痛口：1.无2.有 部位
口腔：唇 黏膜 舌
齿列口：1.正常2.缺齿 3.龋齿
齿龈口：1.正常2.异常
扁桃体： 咽： 声音
颈部：颈项强直口：1.无 2.有 下颌距胸骨 横指
颈动脉口：1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱
颈动然杂音口：1.无 2.有 描述
颈静脉口：1.正常 2.充盈 3.怒张
肝颈静脉回流征口：1.阴性 2.阳性
气管口：1.正中 2.偏移(向左 向右 )
甲状腺口：1.正常 2.肿大 描述
血管杂音口：1.无 2.肿大 描述
胸部：胸廓口：1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷(左 )
右 心前区 )
乳-房口：1.正常2.异常 胸骨叩痛口：1.无2.有
肺：视诊：呼吸运动口：1.正常2.异常
触诊：语颤口：1.正常 2.异常
胸膜摩擦感口：1.无 2.有(左 右 )
皮下捻发感口：1.无 2.有部位：
叩诊□：1.正常清音 2.过清音及部位
3.实音及部位 4.浊音及部位
5.鼓音及部位
肺下界□：1.正常 2.异常(左 右 )
锁骨中线：右 肋间，左 肋间
腋 中 线：右 肋间，左 肋间
肩 胛 线：右 肋间，左 肋间
肺下界移动度：右 厘米，左 厘米
听诊：呼吸音□：1.正常 2.异常 部位
啰音□：1.无 2.有 描述
语音传导□：1.正常 2.有 描述
胸膜摩擦音□：1.无 2.有 部位
心：视诊：心尖搏动□：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散
剑突下搏动□：1.无 2.有
心尖搏动位置□：1.正常 2.移位(距锁骨中线□：1. 厘米 2.外 厘米) 触诊：心尖搏动□：1.正常 2.抬举性 3.负性搏动
震颤□：1.无 2.有 部位 时期
心包摩擦感□：1.无 2.有 描述
叩诊：相对浊音界□：1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大(左 右 )
右(cm) 前正中线 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
V
(前正中线距锁骨中线 厘米)
听诊：心率——次/分心律口：1.整齐2.不齐
心音口：1.正常2.异常
附加心音口：1.无 2.S3 3.S4 4.开瓣音
P2 A2 心包摩擦音□：1.无 2.有
杂音口：1.无2.有
部位 时期 性质 强度 传导
周围血管征口：1.无2.有：
口1.大血管枪击音口 2.Duroziez 口3.双重杂音 口4.毛细血管搏动 其他口：□5.奇脉 口6.交替脉 口7.水冲脉 口8.脉搏短绌
腹部：视诊：外形口：1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹
胃型口：1.无2.有
肠型口：1.无2.有
腹壁静脉曲张口：1.无2.有(方向 )
手术瘢痕口：1.无2.有(描述 )
触诊口：1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位
压痛口：1.无 2.有 部位
反跳痛口：1.无 2.有 部位
肝：
胆囊： Murphy征
脾：
肾：
腹部包块：
其他
叩诊：肝浊音界口：1.存夸 2.缩小 3.消失
肝上界：位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音口：1.阴性 2.阳性 腹水 度
听诊：肠鸣音口：1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失
气过水声口：1.无2.有
血管杂音口：1.无2.有 部位
直肠肛-门口：1.未查2.正常 3.异常
外生殖器口：1.未查2.正常 3.异常
脊柱口：1.正常 2.畸形(凸) 3.压痛(部位 )
四肢口：1.正常2.关节红肿(部位 )
3.关节强直(部位 ) 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩
神经系统口：l.正常 2.异常
门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)： 病史小结：
初步诊断：
记录医师签名：
审阅医师签名：
病程记录
主要记录病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其转归。
(一)首次病程记录
1.对主要病史进行系统归纳、整理。
2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。
3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。
(二)一般病程记录
1.记录内容
(1)患者原有症状的变化，新症状的出现(包括对特殊检查和治疗后的变化)。
(2)患者的生命体征及各种体征的消长。
(3)上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。
(4)化验及特殊检查结果的分析判断。
(5)更改医嘱的理由。
(6)特殊诊疗(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等)操作的经过、体会。
(7)修改、更正、补充诊断并阐述其理由。
(8)与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。
(9)对疾病可能发生的情况进行分析和预测。
(10)住院在1个月以上的患者应有阶段小结。
2.注意事项，
(1)每次记录均应标明记录时间。
(2)不应空格、空行和涂改。
(3)简明、扼要，重点突出，层次清晰，反映患者真实情况及病情变化。
篇三：脾胃科-95个病种中医临床路径
脾 胃 科 中医临床路
径
目 录
胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径??????????409 久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径????????????412 吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径???????????418 胃疡（消化性溃疡）中医临床路径?????????????424 泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径????????427 胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径?????????????432 鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径????????????435
胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象
中医诊断:第一诊断为胃痞病（TCD 编码：BNP020）。 西医诊断:第一诊断为消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良。 （二）诊断依据 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊 疗共识意见（2009）。 ”》
（2）西医诊断标准：参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南（2007）。 ”》
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗方案”。 胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候： 脾虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗方案”“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009）、。 ”》
1．诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准疗程时间为：4-8 周/疗程。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合胃痞病（TCD 编码：BNP020）和消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临
床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 （3）电子胃镜及胃黏膜病理检查 （4）心电图
（5）胸部透视或胸部 X 线片 （6）腹部超声
（7）消化系统肿瘤标志物 （8）幽门螺旋杆菌测定 （9）钡条 X 线透视 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）脾虚气滞证：健脾理气。 （2）肝胃不和证：疏肝和胃。 （3）脾胃虚寒证：温中散寒。 （4）脾胃湿热证：清热祛湿。 （5）寒热错杂证：辛开苦降。 2．针灸治疗：辨证取穴。 3．推拿治疗。 4．外治法。
5．其他疗法：根据病情需要选择音乐疗法、心理治疗等。 （九）完成路径标准 胃脘痞胀等主要症状改善。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。 2．病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径门诊表单
适用对象:第一诊断:胃痞病（功能性消化不良）（TCD 编码：BNP020;ICD-10 编码：K30 02） 患者姓名: 间:
性别: 年龄: 门诊号:
病程:
进入路径时
年 月 日 结束路径时间: 年 月 日
胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象
中医诊断：第一诊断为胃痞病（TCD 编码：BNP020）。 西医诊断：第一诊断为消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良。 （二）诊断依据 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照“中华中医药学会脾胃病分会《消化不良中医诊疗共识 意见（2009）。 ”》（2）西医诊断标准：参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南（2007）。 ”》
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗方案”。
胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候： 脾
虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009）。 ”》
1．诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合胃痞病（TCD 编码：BNP020）和消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良的患者。