篇一：洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告
报告编号：
自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告
使用单位：
使用地点： 施工单位： （签章）
自检日期：
说 明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
电梯基本信息表
技术资料审查
篇二：自动扶梯与自动人行道(TSG T7005-2012)施工自验报告范本
受控文件号：
自动扶梯与自动人行道
施 工 自 检 报 告
报告编号使用单位自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》
GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 自动扶梯与自动人行道设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中(本文来自：WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:扶手电梯安装质量证明书)相关规定进行检验的项目。
共12页 第1 页
共12页 第2
页
技术资料审查
共12页 第3 页
共12页 第4
页
篇三：自动扶梯与自动人行道施工自验报告范本范本
受控文件号：
自动扶梯与自动人行道
施 工 自 检 报 告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修、移装的自检。
2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单
GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 自动扶梯与自动人行道设计文件 自动扶梯与自动人行道安装说明
3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单的规定。
6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中相关规定进行检验的项目。
技术资料审查