篇一：2014年社区护理工作计划 4
香坊区人民医院
2014年安埠社区护理工作计划
根据《哈尔滨市创建国家省级示范和市星级社区卫生服务中心评审标准》。在香坊区人民医院的管理和要求下，根据我社区护理工作实际情况，切实提高护理质量，努力为患者提供安全，优质、满意的护理服务为目标，制定2014年护理工作计划。
一、在医院护理部的管理下，按照护理部的管理组织体系，落实护理管理责任，完善护理质量持续改进工作。
（一）、在护理部管理下，完善社区护理质量管理委员，保证护理质量持续改进。
1、社区质控小组
组长：秦xx 组员：费xx 马xx 张x
2、制定科室自控方案，每周一次进行质量考核评价，记录考核结果。对存在问题进行原因分析，及时整改。并对结果进行评价。
（二）、按照香坊区人民医院的医疗护理质量管理体系，重新完善的各项护理质量检查考核标准，进行护理质量评价。
社区质控组每周检查一次社区护理质量，记录检查结果，每月一次按护理质量检查标准进行检查，质控结果及时总结提出整改措施及复检安排。在科室护理例会上科室进行反馈，对存在的问题提出整改措施。
二、按照护理部的护理标准及管理要求，落实安全目标管理，确保护理工作安全。
（一） 社区由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量
与安全管理小组，负责本科室医疗护理质量和安全管理。社区医疗护理质量安全管理小组：
组 长：xx
委 员：xxxxxxxxxx
1、质量与安全管理小组工作职责，工作计划和工作记录。
2、各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作流程。
3、进行质量与安全管理培训与教育。
4、质量与安全小组履行职责，定期自查、评估、分析和整改。
（二）、继续执行护理不良事件报告制度和安全管理制度，杜绝不安全隐患。
1、实行惩罚性护理不良事件报告制度和安全管理制度。有护理人员主动报告的激励机制，护理安全（不良）事件有原因分析和讨论。并不断完善工作流程、落实培训。
2、社区建立护理差错事故防范及处理管理制度，有差错事故的处理、分析、讨论、整改、上报等工作流程。
3、社区建立护理安全公布制度，每季度公布一次并记录。
4、完善风险管理，建立转院交接程序，制定专项护理质量管理制度，如抢救、静脉输液、查对制度等。
5、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
6、科室有设施、仪器、药品、氧气的安全操作、管理措施及交接记录。
7、充分发挥专项安全管理小组作用。输液安全管理小组等，严格落实防范管理措施并有记录。
8、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南，落实护理技术操作培训计划，熟练掌握静脉输液、各种
注射、过敏性休克等常见技术操作及并发症预防措施和处理流程。
（三）、提高用药安全，严格执行查对制度，强调两次核对，药品管理实行专人负责制，严格规范护理行为。
1、门诊药品的存放、使用规范管理，定期检查，按制度规定认真执行和落实。
（1）社区门诊抢救车、抢救箱、常备药品统一规范管理，统一清单格式，保障抢救时及时获取。
（2）专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近有效期药品及时报损或更换。
（3）近期失效药品（三个月失效）用红色标签识别，提示先行使用，高危药品要有醒目标识，定位放置。
2、办公室护士每个月对药品进行自查，社区安全管理小组每个月对抢救车（箱）药品、常备药品进行检查。
3、严格规定除紧急抢救重症患者外不得执行口头医
嘱，对科室首次使用的新药，使用前要查阅使用说明书，正确实施给药，同时认真落实每日小查对。
（四）确保门诊静脉输液的安全管理，按照要求巡视病房。
1、静脉输液袋上贴有患者床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间及配药护士姓名的标签，输液巡视卡护士认真、及时填写。
2、静点室内有输液患者时，注射室护士不得离开治疗室。保证及时有效的观察静点患者，以确保静点患者的安全。
三、加强护士在职培训，实施分层次培训工作方案及考核计划，提高护士综合素质。
（一）、基本技能基本知识培训：
按照香坊区人民医院的要求，每月参加医院举办技术操作及基本知识培训班，分层次培训。
（二）、社区护士业务学习及培训考核要求
按照社区护士的分层管理制度和专科要求制定护理人员分层次培训计划及考核项目，认真组织落实。
1、护理技能培训重点：社区门诊全科护士费艳洁、马丽影、张红为N3级护士应熟练掌握心肺复苏、吸痰技术、除颤技术、密闭式静脉输血技术、输液泵/微量注射泵的使用技术、呼吸机使用技术；信息管理室护士齐凤钰、张敏、乔丽、吕彦欣等护士为N1级护士，应熟练掌握 静脉留置针输液技术、口腔护理、各种注射、心肺复苏、压疮预防级护理、灌肠技术、氧气吸入、导尿技术、雾化吸入疗法、吸痰技术、除颤技术、密闭式静脉输血技术、输液泵/微量注射泵的使用技术。
2、护理理论培训内容：社区居民常见病、多发病及国家要求的需要进行慢性病管理要求的专科护理常规、护理质量标准、各项工作制度、护士岗位职责、工作流程、“三基”护理知识，应急预案等。同时注意针对社区专科特点开展目标明确的业务培训，强化护理学习效果。
3、科室业务学习要求：每月组织2次业务讲座。
四、按照护理部的要求加强“应急事件”管理，不断提高急诊急救技能和应急能力
（一）加强临床护理应急预案相关知识的培训、学习。参加护理部举办的突发事件的应急演练培训。
1、药物引起过敏休克的应急预案及程序。
2、护理行为过失应急预案。
3、重大意外伤害事故护理急救工作规定，应急预案及程序。
4、火灾的应急预案及程序。
五、加强社区护理人才培养计划，注重护理梯队建设
1、加大社区护士培养力度：选派护士到社区护理培训
基地，进行专科护士培训。
2、加强年轻护士培养：以强化基础理论、基本技术操作及专科护理知识为主。制定出社区护理理论，技能的培训与考核计划，每月按计划组织培训、考核一次。技术操作考核按评分标准评分并记录存在问题。
2014年1月17日
安埠社区卫生服务中心
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篇二：2014社区卫生服务中心健康教育工作计划
2014社区卫生服务中心健康教育工作计划
健康教育工作是社区卫生服务中心的一项重要工作内容，为了更好的贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范》相关工作要求，进一步完善我社区卫生服务中心健康教育与健康促进工作体系，在辖区内普及健康知识，提高居民健康水平，制定了2014年健康教育工作计划，内容如下：
依照健康教育工作规范要求，做好健康教育与健康促进各项工作任务。围绕甲型流感、艾滋病、结核病、肿瘤、肝炎等重大传染病和慢性病，结合各种卫生日主题开展宣传活动。特别是积极开展“世界结核病日”、“世界卫生日”、“全国预防接种日”、“防治碘缺乏病日”、“世界无烟日”、“世界艾滋病日”“世界高血压日”“世界狂犬日”“联合国糖尿病日”等各种卫生主题日宣传活动。继续做好针对社区居民及农民工、外出打工和进城务工人员的结核病、艾滋病防治项目传播材料的播放工作.根据《突发性公共卫生事件应急预案》，开展群众性的健康安全和防范教育，提高群众应对突发公共卫生事件的能力。加强健康教育网络信息建设，促进健康教育网络信息规范化。加强健康档案规范化管理。
一、建档及慢性病管理工作计划
通过所辖社区卫生服务站入户服务为居民建立健康档案，根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。并利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病、精神病患者，提高高血压、糖尿病、精神病的早诊率和早治率。社区服务中心划分责任区，对确诊的高血压、糖尿病、精神病患者由责任医生每年提供至少4次面对面的随访，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖
尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
二、大力开展健康教育活动
1、门诊健康教育：医生应有针对性开展候诊教育与随诊教育。每位住院病人或家属至少一种健康教育处方，有针对性地对每位住院病人或家属开展健康教育2—3次。
2、中心骨干医生进社区活动：针对辖区内的健康人群、亚健康人群、高危人群、重点保健人群等不同人群，结合公共卫生服务，对辖区各社区卫生服务站及居民进行经常性指导。配合各种宣传日，深入开展咨询和宣传，有计划、有步骤、分层次开展不同形式的预防控制艾滋病、结核、狂犬病等重大传染病的健康教育与健康促进工作；同时广泛普及防治高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的卫生科普知识，积极倡导健康文明的生活方式，促进人们养成良好的卫生行为习惯。依据社区居民需求、季节多发病安排讲座内容，按照季节变化增加手足口、流感等流行性传染病的内容。选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人。每次讲座前认真组织、安排、通知，在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材料，尽可能将健康知识传递给更多的社区居民。计划全年开展相关知识的宣传活动不少于9期，张贴相关宣传栏不少于12期，举行健康知识讲座不少于12期，发放健康宣传资料40000份，内容富有针对性、时限性、灵活性、覆盖性和普及性。结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，对公众开展预防和应对突发公共卫生事件知识的宣传教育和行为干预，增强公众对突发公共卫生事件的防范意识和应对能
力。
3、向居民播放健康教育光盘：在输液室设电视及DVD，每周定期播放健康教育光盘，光盘内容以所辖社区居民的需要为原则，做好播放记录、播放小结等。
4、办好健康教育宣传栏：按季度定期对中心的2个健康教育宣传栏更换内容。将季节多发病、常见病及居民感兴趣的健康常识列入其中，丰富多彩的宣传健康知识。
5、发挥取阅架的作用：中心大厅设健康教育取阅架，每月定期整理，将居民需要的健康教育材料摆放其中，供居民免费索取。
6、孕产妇的健康教育管理：孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行产前随访及健康状态评估等，并给予优生优育、身心健康、日常生活、饮食营养、疾病预防、科学胎教、保胎防护、临产检查、顺利分娩、产后康复等方面的指导，全面、系统、准确和科学地介绍了孕产妇有关健康的各个方面问题。
7、免费为老年人测量血压和健康咨询：每年一次对老年人及慢性病人群进行一年一次的免费体检。
8、加强反吸烟宣教活动：积极开展吸烟危害宣传，充分利用黑板报、宣传窗等多种形式，经常性地进行吸烟与被动吸烟的危害的宣传。积极参与创建无烟医院，医院有禁烟制度，医疗场所有禁烟标志，无人吸烟。
9、运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面对社区居民开展中医养生保健知识宣教咨询活动，每年为所辖老年
人提供中医药健康服务一次。
10、重要卫生日开展健康教育宣传
正确引导社区居民积极参与各项有益身心健康的活动，引导居民把被动的“为疾病花钱”转变为主动的“为健康投资”，从根本上提高居民自身的健康知识水平和保健能力。同时把重点人群教育与普及教育有机结合起来，全面提升社区居民群众的健康教育知识知晓率和健康行为形成率。
篇三：2011年社区卫生服务工作计划及实施方案
2011年社区卫生服务
工作计划及实施方案
我中心及所辖小东门站辖区范围为西堤、金陵寺、小东门3个居委会。2011年，为进一步加强和促进社区卫生服务的发展，主要做好以下几方面工作：
一、健康管理工作方面，巩固完善社区卫生服务工作，继续推进社区卫生服务网络建设，基本形成一个布局合理的社区卫生服务网络。为辖区居民建立健康档案，每年有一次以上的检查记录，逐步纳入计算机管理；开展社区健康调查，作出社区诊断，针对主要健康问题，制定和实施社区健康促进；定期对辖区居民进行健康体检；定期对居民健康状况进行评估。使居民健康档案建立率100% ，特别是妇女、儿童、65岁以上老年人、慢性病人、残疾人、低保对象健康档案建立率100%。
二、广泛开展健康教育宣传工作。
1、目标
与多单位合作，开展各种形式的健康教育活动，通过健康教育与健康促进活动，提高医务人员的卫生知识水平、健康意识以及住院病人、辖区居民相关知识知晓率，健康教育行为形成率，提高对慢病、孕妇、儿童管理率；降低传染病、地方病、慢病发病率；促进医院对健康的广泛支持，推动医院卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高医务人员与病人的健康水平和生活质量。倡导良好的生活习惯和健康的生活方式，营造和谐社会氛围.每月推出各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式；针对不同人群的常见病、多发病，开展健康知识讲座，帮助社区居民建立健康的生活方式；推行使用健康教育宣传处方，不少于12种；利用电视、VCD等播放影音资料提供健康教育；印刷常见病、多发病的宣传手册、书籍，方便社区居民查阅，提供防病知识宣传；开通热线电话，提供健康咨询，结合各种宣传日，开展设点咨询，为社区居民关心的健康问题提供解答。使社区居民健康知识知晓率≥90%，社区居民健康行为养成率≥85%。
2、健康教育主要内容
(1)、慢性病的社区防治：向社区居民普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，控制行为危险因素，预防与控制高血压、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性病。
(2)、重大传染性疾病：加强对新老传染性疾病（如艾滋病、结核病，各种病毒性肝炎、性病、非典型肺炎、人间禽流感、流脑、流感等）的传染源、传播途径及防治措施的宣传教育。
(3)、家庭饮食卫生与营养：包括合理营养，暴饮暴食、偏食、酗酒对健康的影响，碘盐的保管与使用，食品保藏、食具消毒、食物中毒的预防知识等。
(4)、防止意外伤害：如交通事故、劳动损伤、溺水、煤气中毒、自杀等死亡和伤残事件，教育居民提高自我保护意识，加强安全防范措施，防止意外事故发生。
(5)、生殖健康教育：包括计划生育、优生优育优教、妇幼保健、性生活知识等。
(6)、家庭心理教育：包括独生子女教育，家庭关系和人际关系的正确处理，防止和消除社会心理紧张刺激，促进家庭心理健康。 3、具体实施：
(1)、加强组织领导，完善健全健康教育组织网络，保证健康教育有专人管理。及时调整健康教育领导小组，确保工作落实到位。
(2) 、做好健康知识宣传教育，提高居民健康意识。利用黑板报、宣传栏、读报栏等传播平台，定期进行保健科普知识、健康教育等知识宣传。
(3) 、强化健康教育宣传员队伍建设。保证健康教育员按时参加市、医院等部门举办的骨干人员培训，保证工作的成效。并定期聘请有关专业人员进我社区对老年人、妇女、青少年等群体进行健康知识讲座和技能培训，提高其自我防病能力。
(4) 、配合市、医院、科教办等部门，组织开展卫生健康、科普等知识问卷调查，掌握社区居民知识掌握程度和行为习惯形成情况。
(5) 、联合各个相关职能部门（妇联、共青团、环卫、出租屋等），组织开展各种形式的健康教育活动，寓教于乐，从娱乐活动中，逐步使居民养成良好的卫生习惯和健康行为。
(6) 、加大禁烟禁毒力度。保证广泛宣传毒品对人体危害的宣传，使人们意识到毒品的可恶。
三、卫生信息管理方面，推广社区卫生服务的信息化建设，在以往部分试点的基础上全面推开，进一步提高服务效率，提升服务档次，以建立完整的、动态的居民健康档案为基础，实现中心与医院之间的双向转诊、为全科医疗首诊提供技术平台以及慢病管理、健康教育等一系列功能之间的信息存储、信息共享和信息传递。按规定收集、汇总、及时报告相关卫生信息、报表。使各种卫生信息表、卡、簿合格率≥95%。
四、传染病预防控制方面, 发现各类传染病、疑似病人、病原携带者时，必须登记，并按照要求填写报告卡，在规定的时间内向当地疾病控制部门报告；协助开展漏报调查，对发现的未报告病例，及时将漏报病例传染病报告卡交网络直报部门进行补充登入；根据随访常规，对重点传染病患者进行随访，做好随访记录;负责辖区适龄儿童预防接种登记和管理，为新生儿建立预防接种证卡，开展适龄儿童预防接种和补种，协助开展应急接种与强化免疫，每月报告预防接种中遇到的疑似异常反应；对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时指导转诊，在结核病防治机构的指导下，对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理；对一般人群开展艾滋病基本知识的宣传和教育、咨询，协助开展艾滋病患者、感染者的定期访视及心理和健康行为干预。使法定传染病报告率100%其他传染病报告率≥95%；突发疫情报告率100%；发现漏报补报率100%；免疫规划“七苗”接种率≥90%；应急接种和强化免疫率≥95%；结核病人转诊率≥85%；结核病人系统管理率≥85%；居民防治艾滋病知识知晓率≥75%。
五、地方病预防控制方面，开展地方病诊疗服务，建立地方病患者档案；配合上级疾病预防控制机构开展地方病病情及相关危险因素监测。使使地方病患者建档率≥95%。
六、虫病预防控制方面，开展寄生虫病诊疗服务，针对患者统共规范化用药治疗；对寄生虫病疫情和疫点进行规范化报告和处理；配合上级疾病预防控制部门开展疫情监测和预防控制措施落实。使使寄生虫病规范化用药率100%，寄生虫病规范化报告率100%。
七、高血压病例管理方面，建立高血压管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使高血压病人管理率≥80%，35岁以上居民测压率≥90%，为高血压患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于4次。
八、糖尿病病例管理方面，建立糖尿病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使糖尿病病人管理率≥70%，为糖尿病患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于4次。
九、心脑血管病病例管理方面，建立心脑血管病管理专案，开展随访管理，建立个人健康档案；针对患者提供规范化的用药指导，开展病情监测工作；开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使心脑血管病病人管理率≥80%， 35岁以上居民测压率≥90%，为冠心病、脑卒中患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于4次。
十、肿瘤病例管理，建立肿瘤管理专案方面，开展随访管理，建立个人健康档案；指导治疗并开展病情监测工作;开展临终关怀服务;开展社区饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。使肿瘤病人管理率≥70%。为肿瘤患者建立专门档案，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导与干预，实施随访每年不少于4次。
十一、其他慢性病管理方面，．针对本辖区居民患病情况，登记管理其他患病率较高的慢性疾病;提供规范化用药指导并进行危险因素干预。 十二、精神卫生服务方面，．提供心理健康指导，倡导健康是生活方式，保护高危人群，早期心理干预；对确诊的精神病患者进行登记，建立个人健康档案；在专科医疗机构指导下对在家居住的精神病患者进行治疗督导和管理。居民心理健康知识知晓率≥90%，精神病管理率≥70%。辖区重性精神病患者进行登记管理；在专业机构指导下对居家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导，随访每年至少4次以上，对监护人的讲座则每年至少1次。
十三、老年保健方面，指导老年人疾病预防和保健，开展重点慢性病筛查与病例管理;每年提供一次免费健康体检服务，包括全身物理检查及尿常规、血常规、血糖、血脂、心电图检查。老年人健康体检率≥95%。
十四、妇女保健方面，掌握妇女保健工作基本情况，登记育龄妇女、孕产妇、活产儿、婴儿、7岁以下儿童，填报各类相关信息报表；建立孕产妇保健手册；指导并督促孕妇定期进行产前检查至少8次（孕早期1次，孕中期3次，孕晚期4次）；为产妇定期进行产后家庭访视，至少2次；配合为60岁以下已婚育龄妇女进行妇女病普查（每年1次），包括宫颈防癌涂片、内外生殖器检查、白带常规等。提供婚前保健、孕产妇保健、生殖保健、更年期保健知识及计划生育相关知识的宣传和指导等。使早孕建
卡率为100%，孕产妇保健手册使用率≥95%，产前检查率≥95%，产后访视率≥95%，孕产妇系统管理率≥90%，妇女病普查率≥70%。
十五、儿童保健方面，．掌握儿童保健工作基本情况，登记活产儿、婴儿、7岁以下儿童，填报各类相关信息报表；定期开展新生儿访视，至少2次，并为新生儿健康体检；定期对婴幼儿生长发育情况进行监测、评估，对体弱儿进行专案管理；定期对婴幼儿母乳喂养、辅食添加等提供指导；为0—3岁儿童开展定期健康体检，0—1岁儿童每年体检4次，1—3岁儿童每年体检2次，对6个月—3岁儿童每年做一次血红蛋白测查。使新生儿访视率≥95%，儿童保健管理率≥95%，3岁以下儿童系统管理率≥90%，婴儿生后 4个月母乳喂养率≥90%，体弱儿管理率100%。
十六、计划生育，给育龄妇女提供计划生育技术指导、咨询;发放避孕药具。
十七、突发公共卫生事件方面，制定突发公共卫生事件社区应急预案;每年四次在居民中开展突发公共卫生事件危险因素调查和隐患排查;宣传卫生应急工作的意义，普及公共卫生安全知识、提高防范及应急能力;支持和配合上级部门开展突发公共卫生事件应急处置工作。
十八、建立完善社区卫生服务机构同上级医院的双向转诊机制，做好医保部门、医疗单位和患者三方的协调工作，合理利用卫生资源，实现小病进社区、大病进医院，并加强大、中型医院对社区卫生服务机构的技术指导。 I
为完成以上工作任务，我中心开展了责任医生进家庭的工作。通过组建责任医生团队、制定职责、划片分管、上门调查摸底、及时掌握责任区居民健康信息，加强对重点人群和重点疾病管理，为居民就近提供基本医疗和公共卫生服务。同时，还可根据服务对象的特殊需求，开展个性化健康保健服务。采用针对性服务内容与干预措施，使责任医生得到社区居民的认可。
开展“社区医生进家庭”工作，组建团队，中心按所辖服务区域，以居委会为单位，实行划片管理。由社区卫生服务中心指定一名责任医生与一名责任护士组建一个团队，社区卫生服务中心和站共组建了6个服务团队，形成家庭健康服务网络，为居民提供健康服务。社区卫生服务团队走进家庭为居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、精神卫生等方面的免费咨询，指导居民合理用药，引导居民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式。开展社区老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群的健康管理，加强高血压、糖尿病等慢性病的发现、随访和转诊管理制定切实可行的工作计划和实施措施，为社区家庭的全体成员提供全程保健服务。
由社区责任医生和责任护士组成的责任团队，主动深入社区，贴近家庭，开展朋友式、人性化、对应式社区服务，实行“家家拥有社区责任医生，人人享有社区卫生服务”的目标。
具体做法如下：
⒈首先配合大卫生积极为村民进行健康体检，特别是6类人群。侧重点是高血压病人、糖尿病人，动员病人到我院进行免费检查，并进行健康宣教及健康咨询，指导村民合理用药，引导村民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式，并针对病情鼓励其到我院住院治疗，让国家惠民政策在广大村民得到具体体现。
⒉公共卫生科工作人员走进社区，走进家庭，为居民提供医疗、预防、
保健、康复、计划生育、精神卫生等方面的免费咨询，指导居民合理用药，引导居民养成良好的卫生习惯和文明的生活方式，并完善健康档案信息，特别是身份证号码、电话号码，家庭住址，这是一份完整档案必备的。重点是社区65岁以上老年人、孕产妇、3岁以下儿童、残疾人等重点人群的健康管理，加强高血压、糖尿病等慢性病的发现、随访和转诊管理，制定切实可行的工作计划和实施措施，为社区家庭的全体成员提供全程保健服务。计划是一个半月，28个工作日，入户调查每日上午2个地方，下午1个地方。时间3月底至6月中下旬。
⒊在入户过程中，分发免费检查单给高血压病人、糖尿病人，病人可随时到我院进行免费检查。如信息采集全，直接开出免费检验单；如信息不全，病人持免费检查单，并携带户口本、电话号码、病历到公共卫生科，工作人员记录详细信息，再开出免费检验单。体检过程中为病人提供免费咨询，指导居民合理用药，并针对病情鼓励其到我院住院治疗。体检结果检验科留存底单，并记录健康档案。
⒋在入户过程中，针对65岁以上老年人、3岁以下儿童、孕产妇、重型精神病人积极搜集资料，并进行健康体检，随访。
5.资料搜集全后，根据信息，分时段按政策要求对6类人群进行随访。