妇产科病历书写范例

篇一:妇科门诊病历书写范文

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现

时间:2009年11月25日

主诉:停经38天

现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)

既往史:体健

月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16

婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史:无特殊

体健:外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物量中,乳白

宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+)PE:外阴:(-)

阴道:畅,分泌物量少,略黄

宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

白带Rt:细35% 三度 6:4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

篇二:妇科住院病历模板

住 院 记 录

婚姻:已婚 职业:无业 年龄:31岁

性别:女民族:汉族 病史陈述者:患者本人 主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。

现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自(转自:wWw.XiAocAoFanWeN.cOm 小 草 范文网:妇产科病历书写范例)行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。

既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。

个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。

月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。

家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体 格 检 查

T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡

发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异

常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第一心音强弱不等,P2<A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦,下腹部正中可见长约8cm疤痕,未见胃、肠型及蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,肝、脾及肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形,棘突无压痛、叩痛,四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直及畸形,无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿,双侧Babinski征(-)。

专 科 检 查

外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛、举痛。双附件未及。

辅 助 检 查

B超:右卵巢囊肿---巧囊?

左卵巢内钙化区

宫内节育器

初步诊断:右卵巢附件肿物---巧囊? 盆腔子宫内膜异位症? 外阴阴道假丝酵母菌病

宫内节育器

剖宫产术后

首次病程日志

一、病例特点:

1、患者31岁青年女性,慢性病程。

2、主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经及前后加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟。近1月余,患者自觉疼痛程度和频率增加,遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重。外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。

3、既往史:9年前行剖宫产,青霉素、先锋过敏,自述对玉米须过敏。

4、专科检查:外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛、举痛。双附件未及。

5、辅助检查:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。

二、诊断及鉴别诊断:

1、右卵巢附件肿物---巧囊?:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提示:右卵巢附件肿物---巧囊?应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别:(1)盆腔炎性疾病:患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛,多为持续性隐痛,活动后加重,阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断,应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查,并结合术中及术后病理明确诊断。(2)盆腔淤血综合征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前减少,有流产史,妇科检查未见明显异常,结合术中及病理明确诊断。(3)包裹性积液:患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。(4)晚期妇科癌肿:患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,白带中有血丝伴异味2年,超声示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,不能排除晚期妇科癌肿,可结合术中及病理明确诊断。

2、盆腔子宫内膜异位症?:根据该患者病史、查体及辅助检查,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。

3、外阴阴道假丝酵母菌病:外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度Ⅲ度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断基本明确。

4、宫内节育器:病史及超声提供,诊断明确。

5、剖宫产术后:病史提供,诊断明确。

三、诊疗计划:

1、完善血、尿、便常规,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG。

2、尿妊免、CRP、ESR

3、腹腔镜探查,术中取病理。

篇三:妇产科病历书写要求

病史:

一、现病史:

详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。

3.主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

二、过去史:

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

三、个人史:

1.月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。

3.孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。

四、家族史:

有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查:

妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容:

外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。

阴毛分布:正常;异常。

阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈:有无糜烂,有无接触性出血及赘生物。

宫体:位置,大小,活动度,质地,有无压痛。

附件:有无增厚、包块、压痛。

辅助检查:

三大常规,凝血四项,白带常规,宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT),宫颈分泌物支原体、衣原体检查,阴道镜,宫腔镜,B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等),X线,CT,MRI,肿瘤四项,性激素,CA125,C199,HCG,孕酮等。

病史:

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始时间;

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量反射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗过程。

6.过去有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史,逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。

体格检查:

注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体重等。

1.腹部检查:腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量:髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。

3.直肠(阴道)指诊:估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

辅助检查:

转抄孕期检查结果,如血型,血常规,尿常规,乙肝,HIV,USR,丙肝,甲肝,优生四项,肝肾功能,B超等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

(B超注意记录BPD,FL,胎盘功能,羊水指数,异常情况如胎位、胎盘异常等) 入院诊断:

按下列次序排列:

1.妊娠周数(周数后加天数如39周,37周+3),孕次、产次、胎方位、临产否。 如:孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产

2.产科异常情况。如:胎膜早破、前置胎盘、臀位等。

3.其他科共存病。如:急性上呼吸道感染,中度贫血等。

出院诊断:

1.注意分娩前后产次的变化,如分娩前为孕1产0,分娩后应为孕1产1。

2.注意分娩过程中新增诊断,如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。

注意内容:

1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。

2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单,产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容),可不写首次病程记录,但病程中有异常情况需随时记录。

3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。

4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热,肛门是否排气,留置尿管是否通畅,肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况,腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满,乳汁量多少,宫底高度、质地,恶露颜色、量、有无异味。