篇一：典型护理案例查
典型护理案例查房
本次查房的目的：1.学习急性梗阻性胆管炎的相关知识
2.根据病情提出护理问题及采取相关护理措施
汇报病史：患者郭症明，男，48岁，诊断：1.急性梗阻性胆管炎胆总管结石 2.
急性胆囊炎，因“突发上腹部疼痛3小时”与2013-7-19 17:45入院，入院
时查体：T37.0℃ P86次／分，R20次／分，BP125／74mmHg,腹肌软，上腹部压
痛，反跳痛明显，肠鸣音弱，无腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，无恶心、呕吐，铺
助检查：WBC：9.63×109／L,中性粒C96％，血定粉酶正常，总胆红素103.4umol
／L,直接胆红素64.1umol／L,谷丙转氨酶71u／L，于19:50送手术室在插管全
麻下行胆囊切除术＋胆总管切开取石术＋T管引流术，术后转入监护室，生命体
征平稳后于7-23转出监护室，今天是术后 天，先患者生命体征正常，与 半流饮食，肛门已排气排便，术部疼痛2分，术部敷料干燥，无腹痛腹胀，皮肤
及巩膜仍有轻度黄染，昨日24小时T管引出金黄色的液体 ml。
床边查体；
一． 正常成人每日胆汁的颜色、性质、量是多少？
正常胆汁呈黄绿色或金黄色，清亮，无沉渣，有一定的粘性，800-1200ml.
二．夏柯氏三联症及雷若五联症是什么?
夏柯氏三联症：腹痛、寒战高热、黄疸
雷若五联症：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制
三．为什么说急性梗阻性胆管炎术急腹症，需急诊手术？
梗阻可使胆管不同程度扩张，胆汁滞留在胆管内，使胆管壁充盈，水肿进一步加
重，胆管的梗阻可继发性感染细菌和毒素可随胆汁逆流人血，引起脓毒血症，感
染性休克危及生命，故需急诊手术解除胆道梗阻。
四．术后存在的护理问题及采取的护理措施有哪些？
1.出血：与手术有关
转入监护室，密切观察生命体征，意识及腹部情况，观察各引流管的颜色、性
质、量。
1. 体液不足：与禁食、胃肠减压、感染性休克有关。
加强观察，根据生命体征及尿量来调节输液滴数，准确记录24小时出入量及
每小时尿量。
3、疼痛：与手术切口有关。
予半卧位，适当镇痛，现伤口无红肿，疼痛评2分。
4.管道脱出的可能：与患者对疾病的认识缺乏有关。
向患者多次宣教各管道的重要性，尤其是T管，直到接受明白为止，妥善固定各
引流管，避免导管受压和扭曲。
5.胆瘘：与伤口有关。
防止切口感染，密切观察引流液的颜色、性质、量及腹部情况，引流液颜色突然
异常或突然增多或减少，出现腹痛腹胀立即报告医生。
6.伤口感染：与手术切口有关
静脉滴注营养液，及时换药，红外线灯照术部。
7.有肺不感染的可能：与气管插管，卧床有关。
与翻身，拍背，雾化吸入，现无咳嗽咳痰。
8.有肠粘连的可能：与卧床肠蠕动慢有关。
予协助床上翻身，术后生命体征平稳，病情允许条件下，鼓励早期下床活动，目前肛门已排气排便，无腹痛腹胀。
9.有尿路感染的可能：与留置尿管有关。
予尿管护理，先已拔除尿管无尿路感染。
10.有DVT的可能:与卧床，双下肢活动少有关。
予按摩双下肢Q2h,指导床上活动双下肢，保证足够的液体量。
五.T管的目的及护理措施？
目的：a.引流胆汁和减压 b。引流残余结石 c支撑胆道d经T管溶石或 造影等。
护理措施：1.妥善固定：将T管用缝线固定于腹部皮肤躁动病人应专人看护，加以适当约束引流管的长度要适宜。
2有效引流：经常检查引流管是否通畅，注意引流袋放置的高度平卧时不能高于腋中线 ， 站立活动时不能高于腹部切口。
3.评估记录：观察记录胆汁引流的量 ，正常成人每日分泌胆汁800～1200ML
观察胆汁的颜色和性状，正常胆汁应为黄色或黄绿色，清亮而无杂质
4.预防感染：保护好引流管周围皮肤，定期更换引流袋，严格执行无菌操作。
5.拔管指证：1无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常；2. 胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等，3.T管造影显示胆道通畅4.夹管试验无不适.
篇二：典型护理案例查
高某，男， 四十岁 诊断急性胰腺炎。 病人因进食油腻食物后上腹部疼痛4小时伴频繁呕吐入急诊就医。 查体：T36.8Ｃ，P 90次/分，R 22次/分，BP110/80mmhg 无黄疸、腹泻等。上腹部压痛，以左上腹明显，肝区无叩击痛，肝浊音界无所小，腹部移动性浊音阳性。肠鸣音弱，余无异常。 ? 实验室检查：①血淀粉酶、尿淀粉酶升高 ②白细胞数量轻度增高 ③血钙降低，血糖升高 ④肾功能、心电图、胸片无异常，腹部平片未发现腹腔游离气体，无气液平面 ⑤腹部B超提示胆囊壁光滑，囊内无异常回声，胆总管不扩张，胰腺肿大，轮廓不规则，胰腺周围有不规则液性暗区 ⑥腹部CT检查胰腺体积明显增大，密度下降，胰周和左肩旁间隙大量积液，肝周围有弧形低密度腹水
（1）疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。
（2）有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。
（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。
（4）体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。
（5）知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。
主观：上腹部疼痛，频繁呕吐，无黄疸、腹泻，腹背部皮肤无出血点及瘀斑 客观：T36.8Ｃ，P 90次/分，R 22次/分，BP110/80mmhg
血淀粉酶、尿淀粉酶升高
白细胞数量轻度增高
胰腺肿大
排序：胰腺及周围组织炎症
有体液不足的危险
有感染及坏死组织
营养失调
措施：绝对卧床休息
禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水，忌油腻食物和饮酒。
严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭。
及时做好患者的心理护理
患者，女性，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg） 神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0c
护理诊断;气体交换障碍，与反复咳嗽，过劳，受凉有关
水肿少尿，与饮食劳倦病程反复有关
家庭执行治疗方案无效，与对病情掌握有关
心音遥远，与心输出量减少有关
主观：气短，神志清楚，端坐位，呼吸略促，少尿
客观：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg），
桶状胸，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，心率：120次/min，双下肢水肿。
诊断排序：气体交换障碍
少尿及双下肢浮肿
有跌倒危险
有电解质失衡的危险
护理措施：保持病室空气通畅，温度控制在20~22C
给予舒适的体位，如抬高床头
遵医嘱给予持续低流量吸氧，保持呼氧畅通 指导病人有效的呼吸技巧如缩嘴呼吸
篇三：护理程序案例分析(二)
王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40℃，且刀口疼痛。
护理查体：T 39oC , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。
辅助检查： WBC：12 × 109 /L, N：0.90, L：0.10
社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。 医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染
（1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。
（2）制定相应的预期目标。
（3）写出主要护理措施。
【参考答案】
案例二：
答：（1）体温过高：与伤口感染有关。
诊断依据：T39.5℃。
预期目标；3天后患者体温恢复正常。
护理措施：①降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。②多饮水，加速毒物排泄。③定时测量体温，以观察降温效果。④按医嘱用抗生素，控制感染。
（2）疼痛：与伤口炎症有关。
诊断依据：自述伤口疼痛。
预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。
护理措施：①指导患者分散注意力，减轻疼痛。②必要时按医嘱给予止痛药。③按医嘱应用抗生素，以控制感染。④如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。
护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。
（3）焦虑：与不知如何应对疾病有关
诊断依据：心情烦躁，不能入睡。
预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。
护理措施：①评估患者的焦虑程度。②与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。③教会患者预防和处理疼痛的方法。④教会患者放松方法。⑤鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。